Tadalafil: Nebenwirkungen, Rückenschmerzen und Warnzeichen

Woher die Zahlen kommen

Tadalafil ist verschreibungspflichtig, und Werbung außerhalb der Fachkreise ist nach Paragraf 10 des Heilmittelwerbegesetzes nicht zulässig. Diese Seite nennt deshalb weder eine Bezugsquelle noch eine Dosierungsempfehlung. Sie fasst zusammen, was die Fachinformationen und unabhängige Auswertungen zu den Nebenwirkungen festhalten.

Die europäische Fachinformation von Cialis, dem Originalpräparat, ordnet die Nebenwirkungen in feste Stufen: häufig ab 1 von 100, gelegentlich ab 1 von 1.000, selten ab 1 von 10.000. Grundlage sind Spontanmeldungen und placebokontrollierte Studien mit zusammen 8.022 Patienten unter Tadalafil und 4.422 unter Placebo, sowohl bei Einnahme nach Bedarf als auch bei täglicher Einnahme.

Prozentzahlen je Dosis nennt die US-amerikanische Fachinformation. Sie stammen aus acht placebokontrollierten Studien von 12 Wochen Dauer, in denen Tadalafil nach Bedarf eingenommen wurde.

Ein Unterschied zu Sildenafil fällt beim Vergleich der Tabellen sofort auf. Bei Tadalafil steht keine einzige Nebenwirkung in der Stufe sehr häufig. Bei den Nebenwirkungen von Viagra sind es die Kopfschmerzen.

Die häufigen Nebenwirkungen und ihre Größenordnung

Als häufig führt die europäische Fachinformation sieben Einträge: Kopfschmerzen, Gesichtsrötung, verstopfte Nase, Verdauungsbeschwerden im Oberbauch (Dyspepsie), Rückenschmerzen, Muskelschmerzen und Schmerzen in Armen oder Beinen. Am häufigsten berichtet wurden Kopfschmerzen, Verdauungsbeschwerden, Rückenschmerzen und Muskelschmerzen, und bei allen vier steigt die Häufigkeit mit der Dosis.

Die US-Fachinformation liefert die Größenordnung dazu. Unter Tadalafil 20 mg nach Bedarf hatten 15 Prozent der Männer Kopfschmerzen, unter Placebo 5 Prozent. Verdauungsbeschwerden traten bei 10 gegenüber 1 Prozent auf, Rückenschmerzen bei 6 gegenüber 3 Prozent und Muskelschmerzen bei 3 gegenüber 1 Prozent. Verstopfte Nase, Gesichtsrötung und Gliederschmerzen lagen jeweils bei 3 Prozent. Unter 10 mg waren die Werte etwas niedriger, Kopfschmerzen etwa bei 11 Prozent.

Nach der europäischen Fachinformation sind die Nebenwirkungen vorübergehend und überwiegend leicht oder mittelschwer. In den acht US-Studien brachen 3,1 Prozent der Männer unter Tadalafil die Behandlung wegen Nebenwirkungen ab, unter Placebo 1,4 Prozent.

Rücken- und Muskelschmerzen: das typische Tadalafil-Symptom

Rücken- und Muskelschmerzen sind die Nebenwirkungen, die Tadalafil von Sildenafil unterscheiden. Eine Meta-Analyse von 16 Vergleichsstudien beider Wirkstoffe fand eine ähnliche Wirksamkeit und eine ähnliche Gesamtrate an Nebenwirkungen. Unter Tadalafil traten aber Muskel- und Rückenschmerzen häufiger auf und eine Gesichtsrötung seltener.

Die US-Fachinformation beschreibt das Muster genau. In den pharmakologischen Studien begannen die Schmerzen meist 12 bis 24 Stunden nach der Einnahme und klangen in der Regel innerhalb von 48 Stunden ab. Betroffen waren beidseits der untere Rücken, das Gesäß, die Oberschenkel oder der Übergang zwischen Brust- und Lendenwirbelsäule, und im Liegen nahmen die Beschwerden zu.

Meist waren die Schmerzen leicht bis mittelschwer und verschwanden ohne Behandlung; als schwer eingestuft wurden weniger als 5 Prozent der Meldungen. Etwa 0,5 Prozent aller Männer, die Tadalafil nach Bedarf einnahmen, brachen deswegen ab. Untersuchungen auf Entzündungszeichen, Muskelschäden oder Nierenschäden ergaben keinen Hinweis auf eine medizinisch bedeutsame Ursache.

Praktisch wichtig ist der zeitliche Abstand. Weil die Schmerzen oft erst am Tag nach der Einnahme beginnen, liegt der Zusammenhang mit der Tablette nicht auf der Hand. Halten Rückenschmerzen länger an oder sind sie stark, gehören sie ärztlich abgeklärt, auch damit keine andere Ursache übersehen wird.

Gelegentliche und seltene Einträge

Als gelegentlich, also bei weniger als 1 von 100 Behandelten, nennt die Fachinformation unter anderem Schwindel, verschwommenes Sehen, Augenschmerzen, Ohrgeräusche, Herzrasen und Herzklopfen, zu niedrigen und zu hohen Blutdruck, Atemnot, Nasenbluten, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen, Hautausschlag, Blut im Urin, verlängerte Erektionen, Brustschmerzen, Wassereinlagerungen und Müdigkeit.

Als selten gelten unter anderem Schlaganfall, Ohnmacht, Krampfanfälle, Herzinfarkt, plötzlicher Hörverlust, Gesichtsfeldausfälle, eine Durchblutungsstörung des Sehnervs, die nichtarteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie, kurz NAION, sowie Priapismus und schwere Hautreaktionen. Bei den Herz-Kreislauf-Ereignissen hatten die meisten Betroffenen bereits Risikofaktoren. Ob ein Ereignis auf den Wirkstoff, die sexuelle Aktivität oder die Vorerkrankung zurückgeht, lässt sich nach der Fachinformation nicht sicher bestimmen.

Beim Sehen unterscheidet sich Tadalafil deutlich von Sildenafil. Es hemmt das Enzym PDE6 in der Netzhaut etwa 700-mal schwächer als das Zielenzym PDE5. In einer Studie mit einem Farbtest fand sich keine Störung der Blau-Grün-Unterscheidung, und über alle Studien hinweg wurden Veränderungen des Farbsehens bei weniger als 0,1 Prozent berichtet.

Bei Männern über 65 Jahren trat in den Studien mit Einnahme nach Bedarf häufiger Durchfall auf.

Die Nitrat-Gegenanzeige und ihre 48 Stunden

Tadalafil verstärkt die blutdrucksenkende Wirkung von Nitraten. Die Einnahme ist deshalb bei jeder Form organischer Nitrate kontraindiziert, ebenso die Kombination mit Riociguat, einem Stimulator der Guanylatzyklase.

Wegen der Halbwertszeit von 17,5 Stunden reicht dieses Problem bei Tadalafil weit in die Zeit nach der Einnahme hinein. In einer Studie mit 150 Probanden, die 7 Tage lang täglich 20 mg erhielten und zu verschiedenen Zeitpunkten Nitroglycerin unter die Zunge bekamen, hielt die Wechselwirkung mehr als 24 Stunden an und war erst nach 48 Stunden nicht mehr nachweisbar. Die Fachinformation sieht deshalb vor, dass in einer lebensbedrohlichen Lage mindestens 48 Stunden nach der letzten Dosis vergangen sein sollen, bevor ein Nitrat erwogen wird, und dann nur unter enger Überwachung.

Mit dem Alphablocker Doxazosin verstärkt Tadalafil die Blutdrucksenkung deutlich. Der Effekt hält mindestens 12 Stunden an und kann bis zur Ohnmacht gehen, weshalb diese Kombination nicht empfohlen wird.

Tadalafil wird über das Enzym CYP3A4 abgebaut. Ketoconazol erhöhte die Gesamtaufnahme je nach Dosis auf das Doppelte bis Vierfache, Ritonavir auf das Doppelte. Bei Erythromycin, Clarithromycin, Itraconazol und Grapefruitsaft ist Vorsicht geboten, weil dann auch Nebenwirkungen häufiger auftreten können. In die andere Richtung senkte Rifampicin die Gesamtaufnahme um 88 Prozent.

Mit größeren Mengen Alkohol kam es bei einzelnen Probanden zu Schwindel und einem Blutdruckabfall beim Aufstehen, obwohl Tadalafil den mittleren Blutdruckabfall durch Alkohol nicht verstärkte.

Warnzeichen, bei denen Sie nicht abwarten

Vier Situationen sind in der Fachinformation mit einer klaren Handlungsanweisung verbunden.

Eine Erektion, die 4 Stunden oder länger anhält. Dann ist sofort ärztliche Hilfe nötig, weil ein unbehandelter Priapismus das Gewebe schädigen und die Erektionsfähigkeit dauerhaft kosten kann.

Eine plötzliche Sehstörung, eine nachlassende Sehschärfe oder verzerrtes Sehen. Die Fachinformation sieht vor, die Einnahme zu beenden und sofort einen Arzt aufzusuchen. Wer bereits auf einem Auge durch eine NAION Sehkraft verloren hat, darf Tadalafil nicht einnehmen.

Ein plötzliches Nachlassen oder ein Verlust des Hörvermögens. Auch hier gilt: Einnahme beenden und umgehend ärztlich abklären lassen.

Und Brustschmerzen während oder nach dem Sex. Im Notfall gehört die Tadalafil-Einnahme samt Zeitpunkt in die erste Auskunft, weil davon abhängt, ob Nitrate gegeben werden dürfen.

Zu zwei der seltenen Ereignisse gibt es Beobachtungsdaten. Eine Meta-Analyse von 2018 fand in der Untergruppe für Tadalafil ein etwa verdoppeltes Risiko für eine NAION (relatives Risiko 2,14; 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,20 bis 3,84), über alle PDE-5-Hemmer hinweg war der Zusammenhang nicht signifikant. Eine Kohortenstudie mit 377.722 Anwendern von PDE-5-Hemmern fand für den plötzlichen Hörverlust ein bereinigtes Hazard Ratio von 1,25, das sind etwa 2 zusätzliche Fälle je 10.000 Personenjahre. Beides sind Beobachtungsstudien mit kleinen absoluten Risiken.

Was ins Arztgespräch gehört

Der vollständige Medikamentenplan, vor allem Nitrate, Alphablocker, blutdrucksenkende Mittel, Antimykotika, Antibiotika und HIV-Medikamente. Dazu bekannte Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Nach einem Herzinfarkt in den letzten 90 Tagen, bei instabiler Angina pectoris, Herzschwäche ab Klasse 2 der New York Heart Association in den letzten 6 Monaten, unkontrollierten Herzrhythmusstörungen, einem Blutdruck unter 90 zu 50 mmHg, unkontrolliertem Bluthochdruck oder einem Schlaganfall in den letzten 6 Monaten ist Tadalafil kontraindiziert.

Auch die Dosisform spielt eine Rolle. Unter der täglichen Einnahme von 2,5 oder 5 mg lagen die Raten in der US-Fachinformation niedriger, Kopfschmerzen bei 3 bis 6 Prozent; nach der europäischen Fachinformation treten sie dann meist in den ersten 10 bis 30 Tagen auf. Mehr zu dieser Anwendungsform steht im Beitrag zu Tadalafil 5 mg, zur Bedarfsdosis bei Tadalafil 20 mg und zur mittleren Stärke bei Tadalafil 10 mg. Wer den Vergleich zum kürzer wirksamen Wirkstoff sucht, findet ihn bei den Nebenwirkungen von Sildenafil.