Viagra-Alternative: die vier Wirkstoffe und was sie unterscheidet

Was mit Alternative gemeint ist

Wer nach einer Alternative zu Viagra sucht, meint meist eines von drei sehr verschiedenen Dingen. Erstens denselben Wirkstoff unter anderem Namen, also ein Sildenafil-Generikum. Zweitens einen anderen Wirkstoff mit demselben Wirkprinzip, also Tadalafil, Vardenafil oder Avanafil. Drittens etwas, das ohne Rezept zu haben ist.

Die ersten beiden Gruppen sind verschreibungspflichtige Arzneimittel. Für sie gilt Paragraf 10 des Heilmittelwerbegesetzes: Werbung außerhalb von Fachkreisen ist nicht zulässig. Diese Seite nennt deshalb keine Bezugsquelle, keinen Anbieter und keinen Preis, und sie gibt keine Dosierungsempfehlung. Sie beschreibt, was die jeweilige Fachinformation festhält.

Welcher Wirkstoff, welche Wirkstärke und welcher Einnahmerhythmus infrage kommen, entscheidet ausschließlich die verordnende Ärztin nach Untersuchung. Dieser Text kann das Gespräch vorbereiten: Die vier Substanzen unterscheiden sich an Stellen, die im Alltag spürbar sind.

Sildenafil-Generika: derselbe Wirkstoff, anderer Name

Der Patentschutz für Sildenafil ist ausgelaufen. Es gibt deshalb Generika mit demselben Wirkstoff, die derselben europäischen Fachinformation folgen wie das Originalpräparat. Pharmakologisch ist das keine Alternative, sondern dieselbe Substanz.

Die Fachinformation beschreibt die zeitlichen Eckdaten genau. Die maximale Plasmakonzentration ist im nüchternen Zustand nach 30 bis 120 Minuten erreicht, im Mittel nach 60 Minuten. Die absolute Bioverfügbarkeit liegt bei 41 Prozent mit einer Spanne von 25 bis 63 Prozent, die terminale Halbwertszeit bei 3 bis 5 Stunden. Die Fachinformation sieht die Einnahme etwa eine Stunde vor der sexuellen Aktivität vor.

Eine Mahlzeit verschiebt diesen Zeitplan messbar. Wird Sildenafil mit dem Essen eingenommen, verzögert sich die Spitzenkonzentration im Mittel um 60 Minuten, und die Spitzenkonzentration selbst fällt um 29 Prozent niedriger aus. Das ist kein Nebenaspekt, sondern eine der häufigsten Erklärungen dafür, dass eine Tablette als wirkungslos erlebt wird.

Tadalafil: das lange Zeitfenster

Tadalafil ist der Wirkstoff mit der längsten Wirkdauer in dieser Gruppe. Die Spitzenkonzentration wird im Median nach 2 Stunden erreicht, die mittlere Halbwertszeit liegt bei 17,5 Stunden. In drei Studien mit insgesamt 1.054 Patienten zeigte Tadalafil bis zu 36 Stunden nach der Einnahme eine statistisch signifikante Verbesserung der Erektionsfähigkeit gegenüber Placebo, und die Fähigkeit, eine Erektion für einen erfolgreichen Verkehr zu erreichen und zu halten, bereits ab 16 Minuten nach der Einnahme.

Aus diesen 36 Stunden ist der Spitzname „Wochenendpille“ entstanden. Er beschreibt das Zeitfenster, in dem der Wirkstoff ansprechbar macht, nicht eine 36 Stunden lange Erektion.

Ein zweiter Unterschied ist praktischer Natur: Geschwindigkeit und Ausmaß der Aufnahme werden durch Nahrung nicht beeinflusst. Tadalafil kann mit oder ohne Mahlzeit eingenommen werden, und auch die Tageszeit hat laut Fachinformation keinen klinisch relevanten Einfluss.

Dazu kommt ein eigener Einnahmerhythmus. Die Fachinformation beschreibt neben der Einnahme bei Bedarf ein Schema für Patienten, die eine häufige Anwendung erwarten, also mindestens zweimal pro Woche: Tadalafil 5 mg einmal täglich, etwa zur gleichen Tageszeit, bei individueller Verträglichkeit reduzierbar auf 2,5 mg. Ob dieses Schema infrage kommt, ist eine ärztliche Entscheidung und keine Frage der Bequemlichkeit.

Auch das Nebenwirkungsprofil weicht leicht ab: In den Zulassungsstudien waren Kopfschmerzen, Dyspepsie, Rückenschmerzen und Muskelschmerzen die häufigsten Meldungen, mit steigender Dosis häufiger.

Vardenafil: dazwischen, mit einer Besonderheit

Vardenafil liegt zeitlich näher an Sildenafil als an Tadalafil. Die Fachinformation sieht die Einnahme etwa 25 bis 60 Minuten vor der sexuellen Aktivität vor, die Spitzenkonzentration wird nach 30 bis 120 Minuten erreicht, im Median nach 60 Minuten, die terminale Halbwertszeit liegt bei etwa 4 bis 5 Stunden.

Der Nahrungseffekt ist etwas schwächer als bei Sildenafil. Mit einer fettreichen Mahlzeit, in der Studie mit 57 Prozent Fettanteil, verschiebt sich der Median der Spitzenkonzentration um eine Stunde, und die Spitzenkonzentration sinkt um 20 Prozent.

Die Besonderheit ist die Schmelztablette. Für die orodispersible Form fand sich bei einer fettreichen Mahlzeit kein Einfluss auf die Gesamtaufnahme und auf den Zeitpunkt der Spitzenkonzentration, nur die Spitzenkonzentration selbst lag 35 Prozent niedriger. Zwei Dinge hält die Fachinformation dazu ausdrücklich fest: Die Schmelztablette ist zur Filmtablette nicht bioäquivalent, und sie muss ohne Flüssigkeit eingenommen werden, weil mit Wasser die Gesamtaufnahme um 29 Prozent sinkt. Für wen welche Darreichungsform sinnvoll ist, gehört in das Gespräch mit der Ärztin.

Avanafil: der schnellste Wirkeintritt

Avanafil ist der jüngste der vier Wirkstoffe und der schnellste. Die Fachinformation sieht die Einnahme etwa 15 bis 30 Minuten vor der sexuellen Aktivität vor. Der Median der Spitzenkonzentration liegt bei 30 bis 45 Minuten, die terminale Halbwertszeit bei etwa 6 bis 17 Stunden.

Für den schnellen Wirkeintritt gibt es eine eigene Studie. In ihr wurden die Teilnehmer gebeten, einen Verkehrsversuch etwa 15 Minuten nach der Einnahme zu unternehmen. Erfolgreich waren 24,71 Prozent der Versuche unter der niedrigeren und 28,18 Prozent unter der höheren geprüften Dosis, gegenüber 13,78 Prozent unter Placebo.

Auch Avanafil reagiert auf eine fettreiche Mahlzeit, und zwar deutlicher als Vardenafil: Die Spitzenkonzentration verschiebt sich im Mittel um 1,25 Stunden nach hinten und fällt um 39 Prozent niedriger aus.

Was die Vergleichsstudien dazu sagen

Es gibt zwei große Netzwerk-Meta-Analysen, die die Wirkstoffe nicht nur beschreiben, sondern gegeneinander stellen. Beide sind groß, und sie kommen zu unterschiedlichen Rangfolgen. Genau das ist das Ergebnis, das man mitnehmen sollte.

Die erste, 2013 im European Urology erschienen, umfasst 118 Studien mit 31.195 Teilnehmern. Alle Wirkstoffe waren Placebo überlegen. In der Rangfolge lag Tadalafil vorn, gefolgt von Vardenafil; Avanafil war in einer der Zielgrößen weniger wirksam als Tadalafil (relatives Risiko 0,61; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,33 bis 0,90) und als Vardenafil (0,63; 0,35 bis 0,92). Beim Sicherheitsprofil fanden die Autoren keinen wesentlichen Unterschied zwischen den Substanzen.

Die zweite, 2021 im World Journal of Urology, wertete 179 randomisierte Studien mit 50.620 Patienten aus und rechnete Nutzen und Risiko gegeneinander. Hier lag die niedrigste geprüfte Sildenafil-Stufe vorn, mit einer Wahrscheinlichkeit von 98 Prozent, die wirksamste Option zu sein, gefolgt von der nächsthöheren mit 80 Prozent und von Tadalafil 10 mg und Tadalafil 20 mg mit 73 und 76 Prozent. Avanafil schnitt schwächer ab. Bemerkenswert sind die substanzspezifischen Muster: Sildenafil 100 mg war häufiger mit Sehstörungen verbunden, Vardenafil und Udenafil häufiger mit einer verstopften Nase.

Zwei sorgfältige Auswertungen, zwei Rangfolgen. Der Schluss daraus ist nicht, dass eine von beiden falsch rechnet, sondern dass die Unterschiede in der Wirksamkeit klein sind. Was im Alltag den Unterschied macht, steht weiter oben: wie schnell es geht, wie lang das Zeitfenster ist, ob eine Mahlzeit dazwischenkommt und wie der Wirkstoff vertragen wird.

Warum die rezeptfreie Schiene eine Evidenzlücke hat

Die dritte Lesart der Frage betrifft alles, was ohne Rezept zu haben ist. Dafür gibt es hier zwei eigene Übersichten: rezeptfreie Potenzmittel als Kategorie und natürliche Potenzmittel im Einzelvergleich. Dieser Abschnitt benennt nur die Lücke, die beide beschreiben.

Die bislang umfassendste Auswertung erschien 2024 im Journal of Sexual Medicine. Sie fasst 15 randomisierte, placebokontrollierte Studien mit insgesamt 1.000 Männern zusammen. Statistische Signifikanz erreichten darin nur die Kombination zweier Carnitin-Formen mit Sildenafil, L-Arginin zusammen mit Tadalafil, die beiden verschreibungspflichtigen Wirkstoffe allein und L-Arginin allein. Kein weiteres Regime zeigte eine signifikante Wirkung.

Das ist die ganze Datenbasis für eine Produktkategorie mit hunderten Präparaten: 15 Studien und 1.000 Männer. Den verschreibungspflichtigen Wirkstoffen stehen über 50.000 Patienten aus randomisierten Studien gegenüber.

Dazu kommt ein Reinheitsproblem, das sich messen lässt. Eine Untersuchung des malaysischen Marktes prüfte 62 Produkte, die mit der sexuellen Gesundheit von Männern warben. Von den nicht registrierten Produkten waren 82 Prozent mit mindestens einem PDE-5-Hemmer oder einem chemisch verwandten Stoff verunreinigt, bei den registrierten 14 Prozent.

Das betrifft nicht das Regal einer deutschen Drogerie, sondern den unregulierten Teil dieses Markts. Es erklärt aber, warum Erfahrungsberichte über eine „sofortige Wirkung“ eines pflanzlichen Präparats mit Vorsicht zu lesen sind.

Was für alle vier gleich gilt

So verschieden die Zeitprofile sind, in den wichtigsten Punkten unterscheiden sich die vier Wirkstoffe nicht. Alle vier dürfen nicht zusammen mit Nitraten oder Stickstoffmonoxid-Donatoren in irgendeiner Form eingenommen werden, weil die Kombination den Blutdruck lebensbedrohlich absenken kann. Dasselbe gilt für Stimulatoren der Guanylatzyklase wie Riociguat.

Alle vier setzen voraus, dass sexuelle Erregung vorhanden ist. Keiner der Wirkstoffe erzeugt eine Erektion von sich aus; sie verstärken einen Vorgang, der angestoßen sein muss.

Und alle vier behandeln ein Symptom. Neu aufgetretene Erektionsstörungen sind häufig der erste sichtbare Hinweis auf ein Gefäßrisiko, weil die Arterien im Schwellkörper eng sind und früher reagieren als die Herzkranzgefäße. Die Abklärung von Blutdruck, Blutzucker und Blutfetten bringt deshalb oft mehr als die Wahl des Wirkstoffs.